Анкета:
ПИТАНИЕ, ЗДОРОВЬЕ, И ВНЕШНИЙ ВИД
Ваше имя, фамилия,отчество:
Домашний адрес:
Почтовый индекс:
Телефон:
Род занятий:
Считаете ли Вы, что экологическая обстановка влияет
на качество продуктов
Да
Нет
Знаете ли Вы, что от питания зависит Ваше здоровье?
Да
Нет
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья вцелом
Плохо
Хорошо
Удовлетворительно
Какие проблемы беспокоят вас
последние три года
Головные боли
Геморрой
Женские поблемы
Головокружение
Гастрит
Мужские проблемы
Мигрень
Язва
Почки
Хроническая усталость
Изжога
Печень
Бессонница
Диабет
Зрение
Сонливость
Недостаток веса
Слезятся глаза
Раздражительность
Лишний вес
Слух
Стрессы
Боли в сердце
Болезни зубов
Депрессия
Давление
Кровоточивость десен
Простуды
Состояние вен
Волосы секуться, выпадают
Ангины
Боли в суставах
Угри
Кашель
Слабые сосуды
Диатез
Одышка
Боли в мышцах
Жирная/сухая кожа
Бронхи
Боли в спине
Шелушение кожи
Легкие
Боли в шее
Пигментнве пятна
Астма
Боли в пояснице
Ногти слоятся
Аллергии
Отеки конечностей
Реакция на запахи
Щитовидка
Судороги
Запоры
Гормональные нарушения
Онемение конечностей
Гемоглобин низкий
Нарушение работы кишечника
Отложение солей
Холестерин в крови
Боли в желудке
Наличие камней
Непереносимость лекарств
Пытались ли вы избавиться от этих проблем?
Да
Нет
Пользовались ли вы продукцией VISION?
Да
К сожалению нет
Употребляете ли вы биологически активные добавки к пище?
Да
Нет
Хотели бы вы бесплатно, в течении 20 минут
проконсультироваться со специалистом?
Да
Нет
Когда с вами удобно связаться
Время
Место
Контактный телефон
Благодарим за оказанную помощь и поддержку в нашей работе.
